1. 管辖权声明。
2. 被告于或大约于1935年6月1日签署并交付原告本票一张；；。
3. 被告欠原告该本票所载款项及利息。
据此，原告请求判决被告偿付________美元的款项、利息及费用。
签名：___________
原告律师
地址：_____________